Fentanyl a opioidní epidemie v USA

Claire Klobucista a Alejandra Martinez

Závislost na opioidech a jejich zneužívání se ve Spojených státech staly přetrvávající epidemií, která ohrožuje veřejné zdraví, hospodářský růst a národní bezpečnost.

Úvod

Fentanyl a další opioidy jsou příčinou nejhorší drogové krize v historii Spojených států. Podle Národního centra pro zdravotní statistiku zemře na následky užití opioidu více než 1 500 lidí týdně, což z opioidů činí hlavní příčinu smrtelných předávkování v zemi.

V posledních letech je hlavní příčinou krize fentanyl, syntetický opioid, který je asi padesátkrát silnější než heroin.

Analytici tvrdí, že problém s opioidy začal nadměrným předepisováním legálních léků proti bolesti, ale v posledních letech se ještě zhoršil přílivem levného heroinu a syntetických opioidů včetně fentanylu, které dodávají zahraniční drogové kartely. Krize dosáhla takových rozměrů, že se stala vážnou brzdou ekonomiky a hrozbou pro národní bezpečnost.

Úřady v USA a mnoha dalších zemích, kde počet úmrtí na opioidy prudce vzrostl, jako je Austrálie a Kanada, experimentují s různými strategiemi, jak se s krizí vypořádat.

Jaké drogy přispívají ke krizi?

Opioidy, skupinu drog získávaných z opiového máku, lze rozdělit do dvou velkých kategorií: legálně vyráběné drogy a nelegální drogy.

Opioidní léky, včetně oxykodonu, hydrokodonu, morfinu a fentanylu, se často předepisují k tlumení silné bolesti, zatímco metadon se většinou používá v centrech pro léčbu drogových závislostí. Opioidy si získaly oblibu mezi lékaři v 90. letech 20. století při léčbě pacientů, kteří podstoupili operaci nebo léčbu rakoviny, ale v roce 2000 je lékaři stále častěji předepisovali při chronických stavech, jako jsou bolesti zad nebo kloubů, a to navzdory obavám o jejich bezpečnost a účinnost.

Po desetiletí byl nejrozšířenějším nelegálním opioidem heroin. Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) se však zdálo, že užívání heroinu a úmrtí na předávkování touto drogou koncem roku 2010 klesá.

V posledních letech způsobily syntetické opioidy, zejména fentanyl, dramatický nárůst počtu úmrtí na předávkování. Po svém vývoji v 60. letech 20. století byl fentanyl legálně vyráběn a předepisován jako intravenózní anestetikum. Přestože zůstává důležitou drogou ve zdravotnictví, jeho nelegální výroba a distribuce se staly vážnou hrozbou pro veřejné zdraví. V březnu 2023 označil ministr vnitřní bezpečnosti Alejandro Mayorcas předávkování fentanylem za „největší problém, kterému jako země čelíme“.

Jaký je rozsah epidemie?

Opioidy, především fentanyl, jsou hlavní příčinou úmrtí na předávkování v USA, jejichž počet se za posledních deset let zvýšil přibližně čtyřikrát, pokud jde o případy, o nichž jsou k dispozici úplné údaje. V roce 2021 se počet úmrtí zvýšil na 80 411, což je více než desetinásobek počtu amerických vojáků zabitých ve válkách v Iráku a Afghánistánu po 11. září 2001.

Pandemie COVID-19 zhoršila epidemii opioidů. Analytici tvrdí, že narušení dodavatelských řetězců přinutilo lidi sáhnout po drogách, které jim byly méně známé, a sociální distanční opatření vedla k tomu, že více lidí bralo drogy o samotě.

Kromě pandemie krizi zhoršuje i rostoucí dostupnost nelegálního fentanylu, který drogové kartely často maskují jako jiný typ opioidu na předpis, jako je například oxyContin. V roce 2022 zabavil americký Úřad pro kontrolu obchodu s drogami (DEA) více než padesát milionů padělaných tablet na předpis obsahujících fentanyl, což je více než dvojnásobek množství zabaveného v předchozím roce. Podle DEA více než polovina těchto padělaných tablet obsahovala potenciálně smrtelné množství fentanylu.

Jaké jsou demografické údaje o opioidové krizi?

Převážnou většinu osob, které se předávkují opioidy, tvoří běloši, kteří v roce 2020 tvořili přibližně 70 % všech případů. Na černochy připadá přibližně 17 % a na Hispánce 12 % případů.

Američtí vojenští veteráni, z nichž mnozí trpí chronickou bolestí v důsledku své služby, představují neúměrný počet úmrtí souvisejících s opioidy. Podle studie zadané Národním institutem zdraví je u veteránů dvakrát vyšší pravděpodobnost úmrtí na předávkování opioidy než u běžné populace.

Výzkum také ukázal, že epidemie opioidů zasáhla některé skupiny více než jiné, včetně mužů, osob se zdravotním postižením, osob, které ztratily manžela či manželku, nájemníků a osob bez zdravotního pojištění. Nová analýza ukazuje, že předávkování opioidy zkrátilo očekávanou délku života mužů v USA přibližně o rok.

Jaké jsou ekonomické důsledky?

Epidemie opioidů poškozuje ekonomiku USA. V roce 2022 Společný hospodářský výbor Kongresu USA (JEC) zjistil, že epidemie opioidů stála Spojené státy v roce 2020 téměř 1,5 bilionu dolarů, což představuje 7 % hrubého domácího produktu (HDP). Od posledního měření nákladů v roce 2017 došlo k nárůstu přibližně o třetinu. JEC předpovídá, že tento nárůst bude vzhledem k nárůstu smrtelných předávkování pokračovat.

Další významnou ekonomickou ztrátou v důsledku epidemie je pracovní síla. Výzkumníci na konci roku 2022 odhadovali, že opioidy způsobují problémy přibližně 20 % z odhadovaných 6,3 milionu pracovníků, kteří v USA chybí, což je více než před pandemií.

Odkud pochází heroin a fentanyl?

Většina heroinu, který se dostává do Spojených států, se pěstuje na makových farmách v Mexiku, přičemž několik velkých kartelů kontroluje výrobu a provozuje distribuční centra ve velkých městech USA. Mexické kartely obvykle převážejí drogy přes jihozápadní hranici Spojených států v komerčních a osobních vozidlech projíždějících vstupními přístavy nebo podzemními tunely. Velké množství heroinu se vyrábí také v jihoamerických zemích, zejména v Kolumbii, a do Spojených států se přepravuje letecky a po moři.

Podle amerických úřadů se většina fentanylu ve Spojených státech pašuje také přes jižní hranici. Fentanyl získávaný přímo z Číny – dříve dominantní zdroj – od roku 2019 výrazně poklesl, ale Čína je stále hlavním výrobcem složek potřebných k výrobě fentanylu.

Drogové kartely jsou lídry ve výrobě fentanylu. Větší organizace, jako je kartel Sinaloa a kartel New Generation Jalisco, mají vlastní distribuční sítě; některé jsou také závislé na občanech USA, kteří fentanyl pašují přes hranice. V letech 2017-2021 bylo 86 % překupníků fentanylu občany USA.

Co dělají USA v boji proti opioidové krizi?

V průběhu let vláda USA použila různé strategie k omezení toku nelegálních opioidů ze zahraničí, včetně poskytnutí 3,5 miliardy dolarů na bezpečnostní a protidrogovou pomoc Mexiku v rámci iniciativy Merida (2008-2021) a koordinace úsilí s Čínou v boji proti výrobě fentanylu. Zejména iniciativa Mérida byla široce chválena za silnou dvoustrannou spolupráci, kterou zahájila, ale projekt v posledních letech utrpěl řadu politických a diplomatických neúspěchů.

V roce 2021 vyhlásily Spojené státy a Mexiko dvouletý program bezpečnosti, veřejného zdraví a bezpečných komunit. Nový vztah bezpečnostní spolupráce se má zaměřit na hledání řešení zneužívání drog v oblasti veřejného zdraví, omezení obchodu se zbraněmi a lidmi a narušení činnosti organizovaných zločineckých skupin odpovědných za výrobu syntetických opioidů.

Spojené státy se v rámci svých hranic snaží omezit distribuci nelegálních opioidů. Na nabídku opioidů mají vliv federální úřady, vlády jednotlivých států, pojišťovny i lékaři. Podle CDC zavedly federální regulační orgány nová omezení pro předepisování opioidů, čímž se jejich celkový počet v roce 2020 v celé zemi snížil o téměř 45 % oproti vrcholu v roce 2012. Kromě toho se klade zvýšený důraz na zabavování fentanylu a zvyšování povědomí veřejnosti o jeho nebezpečnosti. V roce 2022 zabavil Úřad pro kontrolu obchodu s drogami dvakrát více fentanylu než v předchozím roce. Vydala také varování pro veřejnost před smrtelností padělaných léků na předpis obsahujících fentanyl – šest z deseti padělaných tablet obsahuje smrtelnou dávku opioidu.

Vedle omezení distribuce se Spojené státy snaží snížit poptávku po nelegálních opioidech a škody, které mohou způsobit těm, kdo je užívají. Rok po svém nástupu do funkce vydal prezident Biden svou první Národní strategii pro kontrolu drog. Plán upřednostňuje zvýšení dostupnosti léčby a intervencí zaměřených na snižování škod, včetně používání naloxonu, který se používá k léčbě předávkování, a testovacích proužků na drogy. Jeho cílem je také omezit obchodování s drogami. Již dříve Bidenova administrativa zmírnila omezení pro užívání buprenorfinu, léku, který zmírňuje abstinenční příznaky, a tím snižuje riziko relapsu a předávkování. Státní zákonodárci také podnikli kroky k řešení problémů s fentanylem ve svých jurisdikcích tím, že prosazují přísnější tresty za držení drog. Některé z těchto kroků se setkaly s kritikou ze strany těch, kteří poukazují na podobná opatření zavedená během epidemie cracku v 80. letech 20. století, která podle nich měla nepříjemné důsledky.

Jak se se závislostí na opioidech vypořádávají v jiných zemích?

Nizozemsko. Nizozemsko povoluje prodej a užívání malého množství konopí, aby odvedlo uživatele od tzv. tvrdých drog, jako je kokain a heroin, a zavedlo politiku snižování škod. Země začala v devadesátých letech 20. století nabízet heroin zdarma a počet vysoce rizikových nebo „problémových“ případů užívání se od roku 2002 snížil na polovinu, v roce 2012 jich bylo přibližně čtrnáct tisíc, uvádí Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou závislost, podle kterého se od té doby celkový počet vyrovnal. Nicméně užívání nelegálních léků proti bolesti, jako je fentanyl, se v nizozemsku zvýšilo a nizozemské ministerstvo zdravotnictví vydalo prohlášení, v němž tento nárůst klasifikuje jako prioritu v oblasti veřejného zdraví. Ministerstvo zdravotnictví přijalo několik opatření, aby bylo při předepisování opioidů konzervativnější, a zkoumalo alternativní metody léčby bolesti.

Kanada. V rámci své vlastní opioidové krize Kanada nařídila otevření míst kontrolované spotřeby a uzavřela dohodu o partnerství s Čínou s cílem omezit příliv fentanylu do země. Britská Kolumbie a Alberta, dvě nejlidnatější kanadské provincie, vyhlásily stav ohrožení veřejného zdraví, respektive krizový stav, což jim umožnilo zvýšit financování léčby zneužívání drog a rozšířit přístup k naloxonu. Ministerstvo zdravotnictví navíc v roce 2018 vyzvalo výrobce a distributory léků, aby přestali prodávat a propagovat opioidy.

Počet úmrtí souvisejících s opioidy v zemi v roce 2019 mírně klesl, ale stejně jako ve Spojených státech se v roce 2020 v souvislosti s pandemií zvýšil na více než šest tisíc. Nedávno, počátkem roku 2023, kanadská provincie Onario dekriminalizovala držení malého množství kokainu, heroinu, fentanylu a dalších silných drog; lidé, u nichž bude nalezeno do 2,5 gramu některé z nich, dostanou informace o programech protidrogové léčby, místo aby byli nuceni stanout před soudem.

Portugalsko. Tváří v tvář intenzivní epidemii v 90. letech 20. století, která vedla k tomu, že se Lisabon stal známým jako „heroinové hlavní město Evropy“, přijala země politiku snižování škod způsobených drogami, která dekriminalizovala držení drog pro vlastní potřebu a zaměřila se na léčbu namísto věznění. Do roku 2018 mělo Portugalsko nejnižší míru úmrtí v souvislosti s drogami v Evropě a počet uživatelů heroinu klesl z přibližně sto tisíc v roce 2001 na čtvrtinu tohoto počtu. Jeho ozdravné programy byly chváleny a převzaty dalšími zeměmi po celém světě. Nicméně portugalské úřady tvrdí, že proudy fentanylu do země zatím nedorazily ve významném objemu, takže je příliš brzy na to, aby se dalo říci, zda budou stejné nebo revidované strategie kontroly heroinu fungovat stejně dobře jako ty předchozí.